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STEP1 ご本人様について
STEP2 お勤め先・ご収入
STEP3 連帯保証人の方
STEP4 工事内容の最終確認
STEP5 ご確認
STEP6 完了

ご本人様について

お勤め先・ご収入について

【有職者の方】パート・アルバイト含む

職業
業種
お勤め先（派遣元）
お勤め先フリガナ
お勤め先住所	郵便番号住所検索都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
お勤め先電話番号
勤続年数	年ヶ月
税込年収	万円
従業員数
出向先・派遣先電話番号

連帯保証人の方

お名前	姓名
フリガナ	セイメイ
性別	男性女性その他回答しない
生年月日	年月日
住所	郵便番号住所検索都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
電話番号（ご自宅）	自宅呼び出し
電話番号（携帯）
メールアドレス（半角英数字）
メールアドレス確認用（半角英数字）
契約者との続柄
職業
業種
お勤め先（派遣元）
お勤め先フリガナ
お勤め先住所	郵便番号住所検索都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
お勤め先電話番号
勤続年数	年ヶ月
税込年収	万円
従業員数
出向先・派遣先電話番号

工事内容の最終確認

「プライバシーポリシー」に同意する

お名前	姓名
フリガナ	セイメイ
性別	男性女性その他回答しない
生年月日	年月日
住所	郵便番号住所検索都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
電話番号（ご自宅）	自宅呼び出し
電話番号（携帯）
メールアドレス
配偶者	有り無し
配偶者の職業
世帯主とのご関係	本人配偶者その他
世帯人数	人
住宅ローン/家賃支払い	有り無し ※お申込者ご自身またはお申込者と同一世帯の方の住宅ローン・家賃のお支払有無をご選択ください。「世帯｣とは、お申込者と生計を共にする家族のことをいいます(同居・別居を問わず)。
住居区分
居住年数	年ヶ月
職業
世帯主との居住状況	同居別居

世帯主お名前	姓名
フリガナ	セイメイ
世帯主税込年収	万円
世帯主のお支払中のクレジット返済額	有り無し有りとご回答された方　毎月の支払額 ※住宅ローン・無担保ローンを除く万円
年金の種類	国民厚生共済その他
年金以外の収入	有り無し
今回のお支払い	年金不動産収入その他
お勤め先電話番号
年金受給者の税込年収	万円
口座名義人	申込者申込者以外 ※口座名義人が申込者の場合、連帯保証人が必要となる場合があります。

お住まい	一戸建て集合住宅
建物の所有	持ち家賃貸 ※工事内容によっては受付出来ない可能性もございます。
構造	木造鉄骨コンクリート（RC）その他不明
設置台数	エオリア CS-224DFL-W [クリスタルホワイト]（工事費込み価格） 6畳エオリア CS-254DFL-W [クリスタルホワイト]（工事費込み価格） 8畳
設置工事希望日	第一希望日　　　希望時間帯　第二希望日　　　希望時間帯　第三希望日　　　希望時間帯
工事内訳	新設交換新設工事に加えて移設工事も希望 ※エアコン本体の移動はお客様ご自身でお願いいたします。
工事内訳 2段階目	処分を希望する（リサイクル＆収集運搬費）処分を希望しない
工事内訳 2段階目	分解洗浄を希望する分解洗浄を希望しない
工事内訳 3段階目	移設6～14畳（取外し含む）移設16～20畳（取外し含む）移設23畳～（取外し含む）
工事内訳 3段階目	移設6～14畳（取外し含む）移設16～20畳（取外し含む）移設23畳～（取外し含む）
工事内訳 4段階目	掃除機能付き掃除機能なし
工事内訳 4段階目	掃除機能付き掃除機能なし
工事内訳 4段階目	掃除機能付き掃除機能なし
エアコン設置場所	1階 2階 3階 4階以上未定
エレベーターの有無 ※3階以上の場合	ありなし（新設）なし（交換）
コンセントの有無	ありなし（別途工事が必要になります） ※10ｍ以上の方は別途お見積りさせていただきます。不明 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。
コンセントの有無 2段階目	既存コンセントの延長の有既存コンセントの延長の無
建物の契約アンペア	30A 40A 50A 50A以上不明
コンセントアース端子	ありなし＊工事当日に追加費用がかかる場合があります。不明＊工事当日に追加費用がかかる場合があります。
配管穴の有無	ありなし不明 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。別途エアココからご連絡させていただきます。
建物の材質（穴あけ＆貫通スリーブ費）	木造コンクリート鉄骨系（ALC）その他 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。不明 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。
建物の材質（穴あけ＆貫通スリーブ＆アスベストみなし工事、対策費と調査報告書作成費）	木造コンクリート鉄骨系（ALC）その他 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。不明 ※工事当日に追加費用が発生する場合があります。
設置予定場所の配管の状態	通常配管隠蔽配管不明
設置予定場所の配管の状態 2段階目	新設交換（再使用接続・洗浄費含む）
室外機の設置方法（既設方法・希望設置方法）	新規取付交換 ①床置き（基本料金に含まれます） ②二段置き ③壁掛け ④屋根置き（屋根に対して垂直） ⑤屋根置き（屋根に対して水平） ⑥公団吊り（天井吊り） ⑦サービスバルコニー ⑧不明（記載） ※工事当日に必要になった場合、追加費用が発生する場合があります。 ①床置き（基本料金に含まれます） ②二段置き ③壁掛け ④屋根置き（屋根に対して垂直） ⑤屋根置き（屋根に対して水平） ⑥公団吊り（天井吊り） ⑦サービスバルコニー ⑧不明（記載） ※工事当日に必要になった場合、追加費用が発生する場合があります。